Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift  
  An (Zahlungsempfänger) Name und genaue Anschrift des Kontoinhabers  
       
  Biercontor Wildberg  Name:  
  Hauptstraße 13    
  17091 Wildberg  Str./Nr:  
       
     PLZ / Ort:  
       
   
  Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen  
  bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen.  
   
   
  Kontonummer:    
  Bankleitzahl:    
  Bank:    
   
   
  Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der  
  kontoführenden Stelle keine Verpflichtung zur Einlösung.  
  Teileinlösungen werden nicht vorgenommen.  
   
  Ort, Datum Unterschrift des Zahlungspflichtigen  
       
   
   
  Diese Einzugsermächtigung können Sie nach Ablauf der Mindestlaufzeit  
  jederzeit zum Monatsende formlos per E-Mail an wildberg@online.de kündigen.  
         
Bitte senden Sie dieses Formular unterschrieben per Post an oben genannte Anschrift,
oder per FAX an die 039 604 - 26 542